肠癌患者手术失败死亡 尸检未见肠癌

74岁的王卫东在做直肠癌手术时因失血过多导致死亡。

云南维权司法鉴定中心进行了尸检,诊断为肝脏转移性腺癌,急性肠炎(结肠)等,并未见直肠癌。尸检注明,病检结果与解剖所见的尸体征象一致、相互印证,多脏器未见癌细胞转移扩散,病变程度轻微不构成致命性病变,符合失血性休克死亡的法医病理学特征。

至此,家属认为这是一起医疗事故,是医院对患者“直肠恶性肿瘤”诊断不明,致手术过程中发生事故,该负主要责任。

云南省肿瘤医院对此尸检结果提出了异议。“这不是医疗事故,是个医疗意外,我们不认同那份尸检报告。”在接受采访时,该院坚称王卫东生前患直肠癌,且肿瘤大,属于晚期,肝脏有转移病灶,“手术符合诊疗规范”。

2023年3月22日,经昆明市卫健委委托,昆明医学会出具了一份《医疗事故技术鉴定书》,鉴定结论:该病例属于一级甲等医疗事故,云南省肿瘤医院负次要责任。

对此鉴定结果,医患双方均存在异议。昆明市卫健委又移交云南省医学会再次鉴定,目前正在等待结果。

肠癌患者手术失败死亡 尸检未见肠癌

王卫东的尸检报告。本文图片 受访者提供

诊断

根据王卫东家属提供的材料,患者王卫东于2021年10月8日被云南省肿瘤医院结直肠外二科以“直肠癌不全性肠梗阻”收住院。

病历显示,当时王卫东“大便带血2月余,肛门停止排便、排气1周”,入院检查。

经医院诊断,王卫东患直肠恶性肿瘤,肠梗阻,肝部继发恶性肿瘤,高血压,冠心病,双肾囊肿,肺气肿,前列腺囊肿,前列腺增生。

肠癌患者手术失败死亡 尸检未见肠癌

昆明医学会的鉴定结论

经入院后完善相关检查,2021年10月8日,王卫东的头、胸、腹部CT报告显示:直肠中下段管壁增厚,符合直肠癌CT征象,前列腺受累可疑;盆腔、直肠系膜内多发淋巴结显示,部分肿大,考虑转移;肝左外叶上段占位,转移待排等。10月13日的病理检查报告显示,王卫东直肠腺癌;14日的盆腔MRI报告显示,王卫东直肠中下段癌,肛管未受累,直肠上动脉周围、直肠系膜筋膜内淋巴结转移等。

同年10月16日,结合相关影像学检查考虑肠梗阻,在患者全麻状态下医方对王卫东进行了“回肠造口术+开腹排粪石术+肠粘连松解术”,术后予以抗炎护胃及补液等对症支持治疗后,王卫东的饮食、精神可,生命体征平稳,于2021年10月20日予以办理出院。出院诊断:直肠恶性肿瘤、肠梗阻、肝左外叶继发恶性肿瘤等。

王卫东的家属称,术后医方要求患者继续做放化疗,但因省肿瘤医院床位紧缺,王卫东于2021年12月16日至2022年4月27日在云南省中医医院做了5次化疗和4次靶向治疗,经治疗后王卫东身体恢复较好,“可以每天骑自行车到菜市场买菜做饭”。

2022年7月26日,王卫东到云南省肿瘤医院复查,经CT/磁共振、心肺功能检查、血液化验等检查,再被诊断为“直肠恶性肿瘤”。

肠癌患者手术失败死亡 尸检未见肠癌

尸检报告中对王卫东病理的描述

手术

2022年8月19日,再被收住进云南省肿瘤医院结直肠外科。

入院当天,医方经治医师与王卫东的儿子王梓安签了手术知情同意书,手术名称和方式都是“腹腔镜下直肠癌根治术”。

同年8月21日10时30分许,医方着手对王卫东进行手术。手术记录显示,医方在全麻状态下给王卫东手术,但手术名称变成了“开腹探查术”。

手术过程中,使用拉钩暴露直肠后壁分离直肠远端肿瘤时,王卫东出现左侧髂内静脉远端及骶前静脉丛出血,医护人员给予结扎及缝扎止血后,出血不能止住。术中患者一度出现心跳骤停,术中出血21100ml,给予5块大纱布及2块小纱布填塞盆底,压迫止血。经抢救后生命体征基本平稳,手术经过不顺利,术后患者未苏醒被送入ICU。手术记录中注明了无病理标本取出。

王卫东医疗组的组长,医学博士、博士研究生导师、云南省大肠癌专业委员会副主任委员杨之斌教授告诉记者,按预想计划,该患者的肿瘤无法一次切干净,第一次在医院做了造瘘手术(即上述2021年10月16日的手术),经诊断后讨论,第二次处理原病灶即直肠癌,对患者进行高质量高难度的保肛手术,等患者恢复良好后再继续处理肝脏转移的病灶,但是该患者肿瘤较大、又是晚期,手术结构复杂、解剖困难,在手术过程中出现意外致大出血。“这个病人的手术确实不好做。”

死亡记录显示,患者在术中大出血,输入6000ml血浆+2瓶纤维蛋白原,患者在术中出现呼吸心跳骤停,经心肺复苏后呼吸心跳恢复,术后因手术创伤大,术中大出血、失血性休克转入重症医学科。当天18时06分出现呼吸心跳骤停,血压测不到,医方给予相应抢救;19时31分,患者被宣布临床死亡。

家属称,王卫东当天上午10点30分是步行进入手术室,19点30分接到医方通知,患者因在手术中大出血抢救无效死亡,这让他们无法接受,也对死因存疑,“我们从来没有向医院索要过赔偿,我们只想对逝者有一个公正的交代”。

肠癌患者手术失败死亡 尸检未见肠癌

云南省政府行政复议办公室已受理王卫东家属提起的行政复议

尸检

王卫东死亡后第二天(2022年8月22日),医方同意由患方邀请云南维权司法鉴定中心进行尸检。

8月22日,受委托当天,云南维权司法鉴定中心对王卫东的尸体进行了解剖。

经解剖发现,死者王卫东腹盆腔内见1400ml积血及凝血块,腹盆腔内见11块填塞的止血纱布、血染。并且发现,直肠大部分已手术切除,直肠残端已结扎,手术分离创面左侧髂内静脉远端、骶前静脉丛血管可见断裂、出血、渗血。

经法医组织病理学检验,诊断为肝脏转移性腺癌,急性肠炎(结肠)等,并未见直肠癌。尸检注明,病检结果与解剖所见的尸体征象一致、相互印证,多脏器未见癌细胞转移扩散,病变程度轻微不构成致命性病变,符合失血性休克死亡的法医病理学特征。

2022年9月24日,云南维权司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》,王卫东死因符合开腹探查术中血管破裂出血、创面渗血致失血性休克死亡。

“我们不认同那个尸检报告。”杨之斌说,尽管医院同意由云南维权司法鉴定中心鉴定,但其鉴定过程并无临床医生参与,无医方任何领导知情,他们作为患者的主治医生也毫不知情,尸检有全程录像,但他们没法看到尸检经过。

杨之斌说,家属指称患者没有直肠癌完全不符合事实,患者第一次入院是因肠梗阻,经他们诊断后是直肠癌,且肿瘤较大,堵住了肠子,“就像那个水管里全是垃圾,把水管堵住了,上面的水下不来,然后就梗住了,肠子会一直收缩,致压力也会越来越高,病人第一次来时就有腹痛等各种症状,我们的诊断绝对是明确的,没有肿瘤为什么去省中医院作化疗呢?”他说,在术前,对患者进行诊断的不单单是他们结直肠外科,跟患者病情相关的医院各科室教授级的专家进行了讨论,确定了患者的肿瘤在肝脏有转移病灶。

杨之斌对患者遗体内的11块血纱布作了解释。据他称,患者在术中大出血致手术无法顺利进行,第一时间肯定需止血抢救,为此医院骨科、胸外科等其它科室的专家也前来进行止血抢救,填埋纱布压迫止血是医疗过程中的一个常规操作,跟表皮出血用手指压迫一样,“我们的手术记录上也写得很清楚,没有隐瞒任何事实”。

除此之外,杨之斌对尸检中的“直肠大部分已手术切除,直肠残端已结扎”作了回应。据他称,他们当时迫于止血,手术没能成功,“切断肠管的目的是止血,首先得抢救生命,血液指数正常才考虑做根治手术,所以当时不可能去切肠子,只要尸检解剖的流程规范,有全程录像,我一看照片就知道,作为外科大夫可以通过病人肠管上的解剖标志,很容易看出来到底切了没有,我们没有切,但法医鉴定说切了,我也不知道该怎么辩驳,可惜我们拿不到尸检的录像”。

鉴定

2023年3月22日,昆明医学会出具的一份《医疗事故技术鉴定》显示,昆明市卫健委委托昆明医学会,对王卫东医疗事故争议进行技术鉴定。

该鉴定书显示,双方的争议要点主要有:患方认为,医方对患者“直肠恶性肿瘤”诊断不明,是造成本起医疗事故的重要原因。在患者二次入院后,未进行病理检查,仅凭CT就推断患者有“直肠恶性肿瘤”,诊断依据不科学、不充分;根据手术记录,手术中未切除患者的直肠肿瘤,未提取到病理标本,但根据尸检报告,未见直肠肿瘤,多脏器未见癌细胞转移扩散。患方家属还认为,根据尸检未见肿瘤的情况下,在手术时却切断了静脉血管,致患者失血性休克死亡,是本起事故的直接原因。

医方则认为,医务人员的诊疗行为符合国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范,诊疗过程符合规范,虽在病历书写规范方面存在瑕疵但并不是患者死亡的原因。

昆明医学会经现场调查、鉴定、分析指出,云南省肿瘤医院在为患者王卫东提供医疗服务过程中存在以下过失:1、术前对手术风险评估不到位,术前未行肠镜检查,未能进一步明确直肠癌病灶的大小、位置,致使在术中分离直肠远端肿瘤时,出现左侧髂内静脉远端及骶前静脉丛出血;医患沟通欠充分,手术方式由腹腔镜下直肠癌根治术变为开腹探查术未告知患者家属;病历书写不严谨,时间位点前后不一致。

该鉴定书提到,患者王卫东直肠癌,行化疗及靶向治疗后手术存在一定难度及风险,术中出现大出血后,医院多学科联合止血及抢救治疗,无法止血后采取纱布填塞压迫止血,术后转ICU治疗,诊疗措施符合医疗原则。

最终鉴定结论显示,医方存在上述过失与患者王卫东死亡之间存在一定的因果关系,医院对患者的死亡负次要责任。根据《医疗事故处理条例》《医疗事故分级标准(试行)》《医疗事故技术鉴定暂行办法》等法律法规的相关规定,本病例属于一级甲等医疗事故,医院负次要责任。

然而,对此鉴定结果,医患双方均提出异议。

医方认为,王卫东经化疗靶向治疗后,手术难度较大,且易出血,这是医学界客观公认的事实,医务人员对王卫东的手术及抢救措施等诊疗行为、诊疗流程都符合国家的相关规范要求。“没有所有手术百分之百的全部成功,这不是医疗事故,关键是病人在手术中发生的意外。”杨之斌说。

患者家属则认为,该鉴定报告将医方未经家属同意更换手术方案的违规行为描述为“医患双方欠沟通”,并做无责认定,对患者的抢救过程中的诊疗措施定性为符合医疗原则,却刻意回避了患者的死亡原因、出血原因、尸检中提到的未发现直肠肿瘤、大部分直肠被切除等关键问题及责任认定。

与此同时,患者家属将他们认为的医方违规行为向云南省卫生健康综合监督中心投诉举报。该中心于2023年1月13日答复称,经调查,因现有证据无法证明家属举报的3个问题与患者死亡存在因果关系。

此后,家属新增提交了投诉举报材料,针对新增的异议点,该中心通过核实调查,2023年6月6日答复患方称,该中心无法对举报材料描述的“直肠大部分被切除、院方擅自切除未发生病变器官(直肠)”的情形进行查证核实,建议继续通过医疗事故技术鉴定或司法诉讼等正当合法途径,依法维护医患双方的合法权益。

因对云南省卫生健康综合监督中心2023年1月13日作出的行政行为不服,王卫东的家属向云南省人民政府行政复议办公室提起了行政复议。6月27日,该机关出具的通知书显示,该机关已决定受理。

目前,昆明市卫健委已移交到云南省医学会,对王卫东的医疗事故争议再次鉴定。

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